| Tindakan Umum | |
| 1. | Konsultasi | Rp 30.000,- |
| 2. | Anestesi lokal (tambahan citoject) | Rp 10.000,- |
| Tindakan Ortodonsi | |
| 1. | Orto Removeable (rahang) | Rp 400.000,- |
| 2. | Retainer (rahang) | Rp 600.000,- |
| 3. | Klamer | Rp 50.000,- |
| 4. | Grinding | Rp 40.000,- |
| Tindakan Konservasi Gigi | |
| 1. | Dressing + TS cavit | Rp 100.000.- |
| 2. | Pulp Capping + Lining GIC + Cavit | Rp 100.000.- |
| 3. | Basis (Calplus/ Lining GIC/ Endoseal) | Rp 50.000,- |
| 4. | Devitalisasi Pulpa + TS cavit | Rp 100.000.- |
| 5. | Tumpatan GIC Kecil | Rp 100.000.- |
| 6. | Tumpatan GIC Sedang | Rp 125.000,- |
| 7. | Tumpatan GIC Besar | Rp 150.000,- |
| 8. | Tumpatan LC/Komposit Kecil | Rp 200.000,- |
| 9. | Tumpatan LC/Komposit Sedang | Rp 225.000,- |
| 10. | Tumpatan LC/Komposit Besar | Rp 250.000,- |
| 11. | Bongkar tumpatan/Buka Kamar Pulpa/Trepanasi | Rp 75.000,- |
| 12. | Preparasi Saluran Akar Tunggal | Rp 100.000,- |
| 13. | Preparasi Saluran Akar Ganda (2) | Rp 120.000,- |
| 14. | Preparasi Saluran Akar Ganda (3) | Rp 150.000,- |
| 15. | Obturasi Saluran Akar Tunggal | Rp 100.000,- |
| 16. | Obturasi Saluran Akar Ganda (2) | Rp 120.000,- |
| 17. | Obturasi Saluran Akar Ganda (3) | Rp 150.000,- |
| 18. | Veneer Komposit (gigi) | Rp 500.000,- |
| 19. | Crown akrilik | Rp 400.000,- |
| 20. | Crown/Veneer/Bridge PFM | Rp 1.200.000,- |
| 21 | Crown/Veneer/Bridge Emax | Rp 1.700.000,- |
| 22. | Crown/Veneer/Bridge Zirconia | Rp 2.200.000,- |
| 23. | In Office Bleaching | Rp 2.000.000,- |
| 24. | Pasak/Pin fiber | Rp 500.000,- |
| Tindakan Bedah Mulut | |
| 1. | Ekstraksi Gigi Anak (CE) | Rp 80.000,- |
| 2. | Ekstraksi Gigi Anak (AL) | Rp 100.000,- |
| 3. | Ekstraksi Sisa Akar Permanen | Rp 150.000,- |
| 4. | Ekstraksi Gigi Permanen tanpa Penyulit | Rp 200.000,- |
| 5. | Ekstraksi Gigi Permanen dengan Penyulit | Rp 300.000,- |
| 6. | Operculectomy | Rp 250.000,- |
| 7. | Odontectomy (kelas 1A) | Rp 600.000,- |
| 8. | Perawatan Dry Socket | Rp 150.000,- |
| 9. | Kontrol Buka Jahitan | Rp 50.000,- |
| 10. | Hecting/Jahit | Rp 20.000,- |
| Tindakan Periodonsi | |
| 1 | Scalling Sedikit | Rp 100.000,- |
| 2 | Scalling Sedang | Rp 200.000,- |
| 3 | Scalling Banyak | Rp 300.000,- |
| 4 | Ginggivectomy (gigi) | Rp 100.000,- |
| 5 | Occlusal Adjustment/Grinding | Rp 30.000,- |
| Tindakan Prostodonsi | |
| 1 | Veneer Komposit (gigi) | Rp 500.000,- |
| 2 | Crown akrilik | Rp 400.000,- |
| 3 | Crown/Veneer/Bridge PFM | Rp 1.200.000,- |
| 4 | Crown/Veneer/Bridge Emax | Rp 1.700.000,- |
| 5 | Crown/Veneer/Bridge Zirconia | Rp 2.200.000,- |
| 6 | Gigi Tiruan Lengkap acrilic /rahang | Rp 2.500.000,- |
| 7 | Plat Gigi Tiruan Bahan Akrilik | Rp 400.000,- |
| Cengkram | Rp 50.000,- |
| 8 | Gigi Tiruan Akrilik Selanjutnya | Rp 150.000,- |
| 9 | Plat Gigi Tiruan Bahan Valplast | Rp 900.000,- |
| 10 | Gigi Tiruan Valplast Selanjutnya | Rp 150.000,- |
| 11 | Plat Gigi Tiruan Bahan Lucitone | Rp 1.000.000,- |
| 12 | Gigi Tiruan Lucitone Selanjutnya | Rp 150.000,- |
| Cetak RA dan RB | Rp 100.000,- |
| 13 | Rebasing bahan akrilik (rahang) | Rp 500.000,- |
| 14 | Reparasi Akrilik (rahang) | Rp 300.000,- |
